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寧德市基本醫療保險異地就醫管理辦法 (試行)

發布時間:2019-03-02 〖 字體大小:
資訊概述:

第一章總則

第一條  為適應我市基本醫療保險參保人員異地就醫需求,規范異地就醫管理,提高服務水平,根據《福建省基本醫療保險異地就醫直接結算經辦規程》(閩醫保辦〔201785號)等文件規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱異地就醫是指我市基本醫療保險參保人員在寧德市統籌區外(不含國外和港、澳、臺地區)醫保定點醫療機構發生的就醫結算行為,包括省內異地就醫和跨省異地就醫。

第三條  異地就醫管理堅持優化服務、理性就醫原則,建立健全管理服務機制,引導形成合理有序的異地就醫秩序,保障基本醫保制度平穩運行。

第四條  市醫療保障基金管理中心負責建設、維護本統籌區醫保信息系統異地就醫模塊,承擔異地就醫市級經辦業務,組織實施全市異地就醫管理服務,指導各縣(市、區)醫保管理部開展異地就醫工作。

 

第二章范圍對象 

第五條  本辦法適用對象為我市基本醫保(含城鎮職工基本醫保和城鄉居民基本醫保)參保人員,具體包括異地安置就醫人員、異地轉院就醫人員及異地臨時外出就醫人員。

第六條  異地安置就醫是指長期在異地工作、生活的參保人員,經參保地醫保經辦機構辦理異地安置就醫備案登記手續,在異地選定醫療機構就醫的情形,包括以下三類人員:

(一)異地安置人員:指在異地定居且戶籍遷入定居地人員;

(二)常駐異地工作人員:指用人單位長期派駐異地工作、學習超過6個月人員及其他異地工作超過6個月人員;

(三)異地長期居住人員:指長期在異地居住生活超過6個月且符合下列規定之一的人員:

1.參保人員在異地定居;

2.參保人員配偶或子女在異地定居,隨配偶或子女長期在異地居住;

3.參保人員配偶或子女在異地工作,隨配偶或子女長期在異地居住;

4.參保人員無子女或子女在國外、港澳臺地區定居,由其異地定居親屬贍養、照顧;

5.其他符合參保地規定的人員。

第七條  異地轉院就醫是指我市參保人員因疾病治療需要,經本統籌區高等級綜合性醫院(三級甲等醫院或參保地最高等級綜合性醫院)或與疾病有關的二級及以上公立專科醫院診斷,并經參保地醫保經辦機構同意備案后,轉往統籌區外醫保定點醫療機構就診的情形。

第八條  異地臨時外出就醫是指參保人員在短期出差、探親、旅游等期間,因突發疾病需在異地醫療機構急診就醫的情形。

第三章登記備案 

第九條  本統籌區基本醫保參保人員異地就醫實行參保地登記備案管理,申請備案人員應當向參保地醫保經辦機構提交規定的備案材料進行書面備案,醫保經辦機構應當自收到備案書面材料2個工作日內完成備案。

第十條  申請異地安置就醫參保人員填寫《寧德市基本醫療保險異地安置備案申請表》(詳見附件1)向參保地醫保經辦機構申請備案登記,原則上在安置地最多選擇3家全國聯網定點醫療機構就醫,且備案信息六個月內不得變更。

第十一條  申請異地轉院就醫參保人員憑本統籌區高等級綜合性醫院(三級甲等醫院或參保地最高等級綜合性醫院)或與疾病有關的二級及以上公立專科醫院出具的《寧德市基本醫療保險異地轉診轉院申請表》(詳見附件2)向參保地醫保經辦機構申請備案登記,申請轉入醫院原則上應為三級甲等醫院或與疾病相關專科醫院。異地轉院應當在備案登記的醫療機構就醫,一次異地轉院備案原則上只對應一次就醫結算。轉診人員在異地就醫期間如需再次轉院或入院應當向參保地醫保經辦機構申請變更備案。

第十二條  申請臨時外出就醫參保人員,需因突發疾病在異地定點醫療機構急診入院后三個工作日內,向參保地醫保經辦機構提供《寧德市基本醫療保險臨時外出就醫情況說明》(詳見附件3)及收治醫院出具有效的入院通知書或疾病證明申請備案登記。臨時外出就醫應當在備案登記的醫療機構就醫,一次臨時外出就醫備案原則上只對應一次就醫結算。

第十三條  申請備案人員可以直接持備案材料到參保地醫保經辦機構辦理備案,也可以通過經醫保經辦機構公開確認的其它渠道進行備案。醫保經辦機構應當積極開通電話、傳真、微信、電子郵件、快遞、網上在線辦理等渠道推行“不見面”備案,實現備案“零跑腿”。

 

第四章醫療費用支付 

第十四條  異地就醫參保人員在備案登記的異地就醫定點醫療機構就診,應持社會保障卡結算,住院費用實行“一站式”即時刷卡結算,并執行就醫地就醫流程。

第十五條  參保人員未辦理異地就醫備案登記手續的,在省內醫保聯網定點醫療機構就醫的住院費用,持本人社會保障卡可實行“一站式”即時刷卡結算,但執行差別化報銷待遇。

第十六條  參保人員在省內定點醫療機構異地就醫直接刷卡結算的醫療待遇計算(包括醫保基金的起付標準、支付比例和最高支付限額等)及醫保支付范圍(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)執行本統籌區標準。參保人員在省外異地就醫直接刷卡結算的,醫保支付范圍執行就醫地標準,醫療待遇計算執行本統籌區標準;經備案確認未刷卡結算的,醫保支付范圍及醫療待遇計算均執行本統籌區標準。

第十七條  屬于本辦法規定范圍對象的參保人員,符合省醫保辦《關于調整基本醫保門診特殊病種的用藥和診療項目可支付范圍的通知》(閩醫保辦〔201741號)規定支付范圍的21種門診特殊病種的(詳見附件4),經異地就醫登記備案確認后,在省內定點醫療機構可實行即時刷卡結算。

第十八條  除十七條規定情形外,參保人員在聯網定點醫療機構異地就醫門診特殊病種所發生的費用,由本人先行墊付后到參保地醫保經辦機構按我市基本醫保政策進行手工報銷。

第十九條  參保人員選擇在非聯網定點醫療機構就醫的,其門診特殊病種、住院所發生的醫療費用需由本人先行墊付后到參保地醫保經辦機構按我市基本醫保政策手工報銷。

第二十條  201931日起,不屬于本辦法規定范圍或未按本辦法規定辦理異地就醫備案(含備案變更)手續,自行到異地醫保定點醫療機構就醫的參保人員,刷卡結算或手工報銷的醫療費用(因系統結轉、節假日等非參保人原因導致無法刷卡結算的除外),醫保基金按本統籌區規定的轉外就醫支付標準及特殊門診待遇支付標準下降5個百分點支付。

第二十一條  參保人員在本統籌區外非定點醫療機構就醫,醫保基金不予支付醫療費用(搶救除外)。

 

第五章  

第二十二條  市醫療保障基金管理中心負責根據本辦法制定我市異地就醫具體經辦流程,并做好醫保信息系統改造與異地就醫政策宣傳,提高參保群眾政策知曉度,確保異地就醫工作順利開展。

第二十三條  市、縣兩級醫保經辦機構應當按照方便群眾的原則依托各種渠道公開備案申請表、全國聯網定點醫療機構信息、備案受理方式等信息,并積極采取措施為外出農民工及外出就業創業人員提供便捷備案服務。

第二十四條  本辦法自201911日起執行,原規定與本辦法規定不一致的,按本辦法規定執行。

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